Critérios sociais e éticos de priorização de pacientes: uma pesquisa a estudantes e profissionais de saúde em Portugal / Social and ethical criteria for prioritizing patients: a survey of students and health professionals in Portugal

Resumo O estudo quali-quantitativo explora o dilema ético da microalocação dos recursos da saúde. Objetiva identificar e comparar a opinião de dois grupos da sociedade portuguesa - estudantes e profissionais de saúde sobre a importância das características pessoais dos pacientes no momento de os priorizar e se as escolhas se explicam por referenciais bioéticos de caráter utilitaristas ou deontológicos. Os dados foram recolhidos através de um questionário aplicado a uma amostra de 180 estudantes universitários e 60 profissionais de saúde. Os respondentes perante hipotéticos cenários de emergência clínica tiveram de escolher de entre dois pacientes (distinguidos por idade, sexo, responsabilidade social, situação económica e laboral, comportamentos lesivos da saúde e registo criminal) quem tratar e justificar a escolha. Foram usados testes estatísticos de associação para comparar as respostas dos dois grupos e análise de conteúdo para categorizar as justificações. Os resultados sugerem a existência de diferenças nas escolhas dos dois grupos, com os profissionais de saúde a revelarem aceitar menos a utilização de critérios sociais em contexto de escassez e coexistência de critérios utilitaristas e deontológicos, com predomínio da eficiência por parte dos profissionais de saúde e da equidade por parte dos estudantes.

Abstract This qualitative/quantitative study examines the ethical dilemma of microallocation of health resources. It seeks to identify and compare the opinion of two groups in Portuguese society – students and health professionals – on the importance of personal characteristics of patients at the moment of prioritizing them and if the choices can be explained by bioethical references of a utilitarian or deontological nature. Data were collected by means of a questionnaire administered to a sample of 180 students and 60 health professionals. Faced with hypothetical emergency scenarios, the respondents had to choose between two patients (distinguished by: age, gender, social responsibility, economic and employment situation, harmful health behaviors and criminal record), duly selecting who to treat and then justifying their choice. The results suggest the existence of differences in choices between the two groups, with health professionals revealing they are less prepared to accept the use of social criteria in a context of scarce resources and co-existence of utilitarian and deontological criteria, with a predominance of efficiency on the part of health professionals and equity on the part of students.

Avaliação de custo-utilidade como mecanismo de alocação de recursos em saúde: revisão do debate / Cost-utility analysis as a mechanism for allocation of health care resources: a review of the debate

Estabelecer prioridades em saúde traduz-se em escolhas entre programas alternativos e/ou entre pacientes ou grupos de pacientes. Tradicionalmente, os economistas da saúde propuseram a agregação dos ganhos de saúde, avaliados em QALYs, como forma de estabelecer prioridades e maximizar o bem-estar social. Isso requer que o valor social dos ganhos de saúde seja um produto dos ganhos em anos de vida, qualidade de vida e número de pessoas tratadas. Resultados da revisão de literatura sugerem que nem os potenciais ganhos de saúde são, por si só, um determinante significativo de valor nem a regra da maximização dos ganhos de saúde parece suficiente. O valor social de um ganho de saúde parece não ser uma função linear dos ganhos de mortalidade e morbidade, nem parece neutral às características dos doentes ou à distribuição final de saúde entre a população. Paralelamente à revisão do debate sobre o papel e limitação dos QALYs para a priorização dos recursos da saúde, o artigo procura justificar a controvérsia de alguns resultados empíricos, em particular, no que se refere à formação e manifestação das preferências sociais.

Priority setting in health care involves choosing between alternative health care programs and/or patients or groups of patients who will receive care. Traditionally, health economists have proposed maximizing the additional health gain measured in QALYs as a way of setting priorities and maximizing social welfare. This requires that the social value from health improvements be a product of gains in years of life, quality of life, and number of people treated. The results of a literature review suggest that potential health gain is not a single relevant determinant of value, nor is the rule of maximizing this gain sufficient. The social value of a health gain appears not to be linear in terms of mortality and morbidity, or neutral vis-à-vis people's characteristics or the ultimate distribution of health in society. In parallel with the review of the debate on the role and limitation of QALYs for prioritizing health care resources, the article attempts to justify the controversy over some empirical results, particularly in relation to the construction and expression of social preferences.

Fórum: racionamento dos cuidados de saúde: introdução / Forum: rationing health care services: Introduction

O racionamento explícito dos cuidados de saúde é um dos temas mais importantes em discussão nos meios acadêmicos e políticos nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Os artigos apresentados neste Fórum propõem-se a abordar algumas das questões suscitadas por essa problemática. A abordagem é multidisciplinar percorrendo as complexas questões da ética e a contribuição da economia para a reflexão. As análises revelam as especificidades associadas à mudança de uma abordagem implícita de racionar os cuidados de saúde, tradicionalmente dominante nos sistemas de saúde, para um método sistemático e explícito de priorização, em geral, e a potencial incompatibilidade entre os objetivos da eficiência e da eqüidade nas políticas de saúde, em particular. As reflexões do Fórum estão diretamente relacionadas com as correntes discussões em torno das questões "Por que racionar os cuidados de saúde?" e "Como racionar os cuidados médicos?", presentes em todo o mundo.

Explicit rationing of health care is one of the most important issues under debate in the academic and political fields in both developed and developing countries. The articles presented in this Forum provide an approach to some of the questions relating to this issue. The approach is multidisciplinary, covering complex ethical questions and the contribution of economics to the debate. The analyses reveal specificities associated with the shift from implicit approach for rationing of health care, traditionally dominant in health systems, to a systematic and explicit priority-setting method in general and the potential incompatibility between efficiency and equity objectives in health policy in particular. The Forum's reflections link directly to current worldwide discussions on the questions "Why ration health care?" and "How to ration health care?".

Racionamento dos cuidados de saúde: problemática inerente / Rationing health care services: an inherent issue

A escassez de recursos que caracteriza os sistemas de saúde obriga a tomada de decisões de priorização que se traduzem em escolhas entre programas/serviços alternativos e/ou entre pacientes ou grupos de pacientes. Na ausência de mecanismo de preços, o estabelecimento de prioridades consagra uma forma de afetação dos escassos recursos no mercado dos cuidados de saúde, traduzido em racionamento. Tradicionalmente, nos sistemas de saúde públicos as decisões de afetação dos recursos têm sido tomadas de forma discricionária, sobretudo pelos médicos. Contudo, a crescente limitação dos recursos, associada a um aumento das expectativas por parte dos doentes, apela a formas mais explícitas de racionamento legitimadas socialmente. Internacionalmente, o desenvolvimento de processos explícitos de priorização tem-se revelado difícil e controverso.

Limited resources in the health sector force a process of choice between alternative health care programs and services and patients or groups of patients who will receive care. In the absence of a price mechanism, the priority-setting process serves to allocate scarce resources among competing uses, and is thus a form of rationing. Traditionally, implicit approaches have dominated the health sector's decision-making, mostly by physicians. However, in the face of increasing budget constraints and rising patient expectations, more explicit and socially acceptable priority-setting practices are needed. Internationally, the development of explicit prioritization has proven difficult and controversial.